Сряда 17, Август 2022г.

Заявление и декларация  за информирано съгласие

Проект "Твоят час"

Приложение № 2

З А Я В Л Е Н И Е

и декларация за информирано съгласие

 

от ……………………………………………………………………………………………….

(име, презиме, фамилия на родителя/настойника)

адрес: ……………………………………………………… Телефон: …………….…………

ученик: …………………………………………………………………………….……………

(име, презиме, фамилия на ученика)

 

Училище: …………………………………………………………………………………………

Гр./с…………………………………………….област ………………………………………..

 

  1. Декларирам, че съм съгласен/съгласна, синът ми/дъщеря ми да бъде включен/а в:
  2. Група за подпомагане и преодоляване на обучителни затруднения през учебната ………../…………….. година по следните учебни предмети:

1.1 …………………………………………….;

1.2 ……………………………………………. .

  1. Група за дейности по интереси през учебната ………../…………….. година:

2.1 първо желание на ученика ……………………………………………..;

2.2 второ желание на ученика ……………………………………………...;

2.3 трето желание на ученика ……………………………………………..;

(Учениците могат да посочат повече от едно желание за включване в група за занимания по интереси, тъй като по първо желание на ученика може да няма възможност да се сформира група.)

  1. АНКЕТЕН ПАНЕЛ (Допълнителна информация за участника):

Информацията се попълва от родителя/настойника на ученика, изразил съгласие за участие на детето му в извънкласни дейности по проекта. Същата се обобщава и систематизира съгласно Регламент № 1304/2013 г. на Европейския парламент и на Съвета относно Европейския социален фонд и за отмяна на Регламент (ЕО) № 1081/2006 на Съвета за всички участници, включени в изпълнението на проекти, финансирани от Европейския социален фонд. Данните се използват изцяло за статистически цели и са част от общите показатели за изпълнение на проекта.

Информация за попълване на анкетен панел: (Моля, прочети преди попълване)

  • Данните в анкетата се попълват въз основа на определяне от страна на родителя/настойника и се отнасят за ученика, който е участник в дейностите по проекта;
  • Всички въпроси имат само 1 (един) възможен отговор;
  • Моля, отбележете Вашия отговор като използвате знак X, V, /, O или друг ясно различим символ в рамките на полето очертано с квадрат. Моля, отговорете на всеки въпрос, поотделно;
  • При грешно отбелязано поле моля да коригирате своя отговор, като оградите от външната страна грешно попълненото поле и отбележете вярното, съгласно начина оказан в точка 3.
  • При допълнителни въпроси или нужда от пояснение се обръщайте към лицето предоставило Ви за попълване настоящето заявление.

Предварително Ви благодарим за това, че отделяте от времето си и с Вашите отговори ни подпомагате в изпълнението на нашия проект!

 

Въпрос 1:

Отбележете вярното

Определям участника/ученика, като лице, което живее в безработно домакинство с деца[1] на издръжка

☐ Да

☐ Не

Въпрос 2:

 

 

Определям участника/ученика като лице, което живее в едночленно домакинство с деца¹ на издръжка

☐ Да

☐ Не

Въпрос 3:

 

 

Определям участника/ученика, като лице с произход от друга държава

☐ Да

☐ Не

Въпрос 4:

 

 

Определям участника/ученика, като мигрант

☐ Да

☐ Не

Въпрос 5:

 

 

Определям участника/ученика, като лице от малцинствата, в т.ч. от ромска малцинствена общност[2]

☐ Да

☐ Не

Въпрос 6:

 

 

Определям участника/ученика, като лице с увреждания[3]

☐ Да

☐ Не

Въпрос 7:     

 

 

Определям участника/ученика, като лице в неравностойно положение[4]

☐ Да

☐ Не

Въпрос 8:     

 

 

Определям участника/ученика, като лице засегнато от жилищно изключване[5]

☐ Да

☐ Не

ВНИМАНИЕ! Въпроси 9 и 10 се попълват от училището след приключване/прекратяване на участието в обучение

Дата на която ученика е приключил/напуснал проекта:      

 

 

 

 

Въпрос 9: След приключване на участието в проекта:

Отбележете вярното

Ø  Продължава своето образование/обучение

Ø  Получава предложение за работа, образование или обучение

Ø  Търси работа

Ø  Работи като самонает

Въпрос 10: При напускате преди планирания край на дейностите по проекта причината е:

Отбележете вярното

Ø    продължавам своето образование/обучение в друго училище    

Ø    поради лични причини    

Ø    Друго (моля, пояснете)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

               

           

III. Като родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) на сина ми/дъщеря ми, съм съгласен/не съм съгласен (излишното се зачертава) същият/същата да бъде сниман/а във видео- или фото-формат във връзка с участието му/й в дейностите по Проект BG05M2OP001-2.004-0004 „Развитие на способностите на учениците и повишаване на мотивацията им за учене чрез дейности, развиващи специфични знания, умения и компетентности (Твоят час) – фаза 1“

Съгласен съм/Не съм съгласен (излишното се зачертава) заснетите изображения да бъдат свободно публикувани, включително в електронен или цифров вид, с цел публичност на проекта.

 

 

Подпис на родителя: …………………….

 

Подпис на участника (ученика): …………          Дата: ……………………………….

 

[1] Дефиниция по Закон за закрила на детето: „всяко физическо лице до навършването на 18 години“

[2] Работна дефиниция: Всяко лице, принадлежащо към етническо, религиозно или езиково малцинство

[3] Работна дефиниция: Лице/ученик изпитващ социални, интелектуални, физически или морални затруднения във своята комуникация с околната среда ( вкл. и проблеми свързани с придвижване и достъп до сгради и институции).

[4] Работна дефиниция: От семейство в икономически неравностойно положение (семейства с нисък доход), живеещи в „неравностойна област“ – област с нужда "за стимулиране на икономическото и социално възраждане“, от семейство с ограничени политически права и др. (изключва лице/ученик с увреждания посочен във въпрос 6).

[5] Работна дефиниция: Лицето/ученика и неговото семейство са определени като нуждаещи се или се нуждаят от жилище, но нямат достъп до програми за жилищно настаняване, ведомствено или общинско жилище.

Сподели: